Martín-Broto: «España está en el top 5 de países que más pueden ofrecer medicamentos innovadores en sarcomas»
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Tras dos ediciones sin celebrar por la pandemia de Covid, este fin de semana Madrid acoge el congreso ‘GESE: Generating Evidence and Sharing Experience’, organizado por PharmaMar, en el que los principales oncólogos y especialistas médicos europeos se reúnen para compartir los últimos avances en el tratamiento y diagnóstico del sarcoma, un tipo de cáncer raro que engloba más de 80 subtipos distintos y puede aparecer en cualquier momento de la vida.
Entre los que no faltará a la cita está el doctor Javier Martín-Broto, oncólogo médico de Sarcoma en el Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz de Madrid y director del Grupo de Investigación ATBsarc dedicado a la investigación de sarcomas en el CITIUS III, en Sevilla.
-Dos ediciones sin reuniros por la pandemia, ¿qué novedades ha habido en sarcoma durante este periodo?
-Se ha seguido investigado. Han tardado más a veces porque se han priorizado estudios en Covid, pero no ha sido un freno absoluto. Tenemos cambios recientes en estos últimos dos años y poco: en
sarcoma de Ewing tenemos definida una primera línea. Antes había dos estrategias diferentes de tratamiento de primera línea, pero el Consorcio Europeo de Ewing hizo un estudio académico, con más de 600 pacientes pediátricos y adultos, y se confirmó que uno de los esquemas, el que llamamos VDCIE, es el que mejor resultados da. Por otra parte, en sarcomas de partes blandas, la primera línea desde hace 30-40 años siempre estaba en dominio absoluto con la doxorrubicina, porque no había ninguna combinación que hubiera demostrado ventajas en supervivencia libre de progresión/supervivencia global salvo alguna excepción. Este año sabemos que la combinación de trabectedina con doxorrubicina es una opción que en leiomiosarcoma es más eficaz.
Es verdad que en los sarcomas de partes blandas, hoy en día, en enfermedad metastásica, la expectativa de supervivencia es de dos años, pero hace ocho años era de uno. Hemos ganado un año en expectativa de supervivencia mediana y eso ha sido por el advenimiento de fármacos de segundas líneas. Porque se está investigando más, le podemos ofrecer a los pacientes también nuevas oportunidades de tratamiento y esto es un esfuerzo fundamentalmente de grupos cooperativos a nivel nacional e internacional.
También en enfermedades que, dentro de los 80 subtipos, llamamos ultra raras, hemos tenido algún éxito reciente. Por ejemplo, en los tumores tenosinoviales de células gigantes se han desarrollado fármacos que inhiben una vía de señalización que se llama CSF1 y eso ha sido un antes y un después en esta enfermedad. También en tumores desmoides estamos teniendo recientes éxitos con sorafenib y con inhibidor de gamma secretasa. Estos son terapias diana molecular y creo que han hecho un cambio cualitativo en esta enfermedad.
En otras ultra raras tenemos algún éxito reciente como los inhibidores de EZH2 (tazemtostat) una terapia dirigida muy eficaz en sarcoma epitelioide. Y, siguiendo en esta línea, tenemos inhibidores de un gen que está amplificado en algunos sarcomas que se llama MDM2 y, de ese grupo de fármacos, que ahora están mucho mejor afinados (mejor tolerancia y más eficaces) se van a beneficiar pacientes con liposarcoma desdiferenciado y con sarcomas de la íntima.
Por último, diría que la inmunomodulación, que en otros tumores ha supuesto una revolución absoluta, en sarcoma tiene su nicho para sarcomas muy poco frecuentes (violar de partes blandas, condrosarcoma desdiferenciado, tumores rabdoides) para los que cambiamos la historia natural de la enfermedad.
-Con más de 80 subtipos de sarcoma, ¿es difícil diagnosticarlo?
-Los sarcomas se presentan en cualquier parte del cuerpo, desde la cabeza a los pies. Afecta tanto a territorio muscular como visceral. Dependiendo de en qué territorio emerge el sarcoma va a dar un síntoma u otro. Lo mas frecuente son los sarcomas de extremidades y de pared de tronco, y lo típico es
un bulto que emerge. Ese bulto normalmente no es doloroso, pero tenemos que sospechar de que ese bulto puede ser un sarcoma cuando tiene más de 3 centímetros, experimenta un crecimento reciente, y cuando es profundo y no es desplazable lateralmente. Esos son signos de alarma que sirven para referir a ese paciente a un centro experto para hacerle pruebas de imagen y una biopsia para diagnósticar y planificar mejor el tratamiento. Sin embargo, en tumores óseos el dolor es lo más importante.
-¿Qué pronóstico tienen, en general, los sarcomas?
-Hablando de sarcomas de partes blandas localizados de extremidades y pared de tronco, que es el escenario más frecuente, el índice de curación es de un 60-65%, lo que significa que nunca van a volver a recaer o, si reaen, no será mortal.
-¿En qué punto está el tratamiento del sarcoma en España?
-En España tenemos muy buenos centros que tienen equipos multidisciplinarios, con entrenamiento de equipos quirúrgicos, radiólogos y patólogos, y oncólogos. En cuanto a la asistencia está asegurada la calidad. Respecto a los tratamientos sistémicos, España no es de los países en que más rápidamente se aprueba un fármaco desde que la Agencia Europea del Medicamento da el visto bueno. Hay un decalaje en el tiempo, la ley dice que en tres meses debería estar el precio establecido en España para poder prescribirlo, pero lo cierto es que la demora es de años. Algo que no sucede en Francia, Italia, Reino Unido o Alemania. Hay ejemplos muy tristes como el caso de fármacos muy dirigidos contra dianas muy concretas como son los tumores que tienen mutaciones NTRK, que no han sido aprobados en España después de 3 años de aprobarlo la Agencia Europea. En Europa solo queda España y Portugal, y en nuestro país lo han desestimado tanto para pediatría como para adultos a pesar de ser fármacos hiperactivos cuando tienes la mutación. Un paciente que ahora tenga un sarcoma NTRK positivo en nuestro país se va a tener que ir a otros sitios y pagarlo porque la Agencia Española del Medicamento lo ha desestimado. Son diferencias que nos llaman mucho la atención.
En el apartado de investigación, el Grupo Español de Investigación en Sarcomas (GEIS) es uno de los grupos a nivel mundial más activos, que ahora está desarrollando el estudio número 86 y eso son nuevas oportunidades de tratamiento que tienen los pacientes. Por tanto, en el sentido de tener acceso a fármacos innovadores y experimentales, España está en el top 5 de países del mundo. Es nuestro país de los cinco que más pueden ofrecer medicamentos innovadores en sarcomas.
-¿Qué nos predispone a desarrollar un sarcoma?
El 98% de los sarcomas son esporádicos, no están ligados a ningún síndrome hereditario. Hay síndromes hereditarios reconocibles donde los sarcomas pueden emeger con una frecuencia bastante alta, pero sumándolos suponen un 2-5% de todos los casos. La inmensa mayoría son esporádicos.
Aunque no haya un agente externo reconocible, sí que es verdad que en muchos de los sarcomas, especialmente de los sarcomas pleomórficos y de los sinoviales, hay muchas veces un antecedente traumático previo. No a todo el mundo que se da golpes le va a salir un sarcoma obviamente, pero en contextos determinados eso es un desencadenante. También sabemos que un tercio de los sarcomas tienen translocación específica: hay dos genes que se fusionan de forma anómala y eso constituye el conductor de ese tumor. Por qué se pegan de forma anómala es lo que nos falta saber. Intuimos que son genes que están intentando corregir algún problema en sus entornos. Nos falta saber el mecanismo final por el cual esos transcritos de fusión tienen lugar y son recurrentes en los sarcomas.
-¿Cuál es el perfil del paciente?
Le puede pasar a cualquiera. Tenemos sarcomas que pueden afectar más a etapas infantiles o adolescentes o adultos jóvenes como es el caso de los
osteosarcomas, rabdomiosarcomas o de los sarcomas de Ewing. Tenemos subtipos que afectan más a edad senil (condrosarcomas convencionales). Y hablando de todos los sarcomas de partes blandas, la edad media es de 60 años.
-En los niños, el dolor de un sarcoma puede confudirse al principio con otras patologías de la infancia…
-En los niños los sarcomas más frecuentes somáticos son óseos y éstos, como Ewing o el osteosarcoma, inician con un dolor. En una etapa de crecimiento puede haber dolor por muchísimas razones. Es muy inespecífíco ese síntoma, pero la antena debe estar siempre puesta. Si ese dolor no es pasajero, si se instala, o si va acompañado de una impotencia funcional o de un bulto palpable, en esos casos hay que pedir resonancia, pruebas de imagen, para hacer biopsia, diagnóstico y tratamiento.
-¿Ha afectado la pandemia de Covid al diagnóstico y tratamiento de sarcomas?
-Nuestro equipo en la Fundación ha desarrollado un estudio a nivel de varios hospitales de España para ver el impacto específico en sarcomas comparando 2018 con 2020. Estamos más que convencidos de que el hecho de que había muchas consultas telemáticas suponía que muchos pacientes no se podían valorar perfectamente bien. Las pruebas o cirugías quedaron relegadas porque a veces los quirófanos albergaban pacientes Covid porque tenían respiradores. Ha sido una tragedia. Ahora podemos decir que hemos vuelto al ritmo normal en general.
-En sarcoma, ¿vamos en línea de aumentar supervivencia como en otros cánceres más prevalentes?
-Nosotros manejamos las cifras de enfermedad metastásica, pero se nos escapan las cifras globales desde el inicio de la enfermedad al seguimiento durante años porque hay muy pocos registros. Ahora estamos mirando a Francia porque el gobierno francés apoya los registros de tumores raros y podremos ver cómo evolucionan. En nuestro país tenemos registros provinciales, ni siquiera autonómicos, que no engloba toda España y eso hace que no tengamos una cifas muy robustas. Cuando analizamos a nivel europeo qué pasa con los sarcomas respecto a otros tumores, como los sarcomas pertenecen a los raros con una incidencia menor a 6 nuevos casos por cada cien mil habitantes año, hay un 10% de mayor mortalidad en tumores raros respecto a tumores frecuentes. También sabemos por los registros a nivel europeo que la tendencia en los sarcomas en cuanto a mejorar supervivencia no es la de los tumores más frecuentes. Estamos estables o en algunas cifras un poco peor. Estaremos muy atentos a los registros franceses porque el apoyo del Gobierno francés es muy sólido en tumores raros.
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